เมื่อวันที่ 12 ก.ย. ที่ สำนักงานประกันสังคม พล.ต.ท.นพ.ธนา ธุระเจน ประธานคณะกรรมการการแพทย์กองทุนประกันสังคม สำนักงานประกันสังคม (สปส.) เปิดเผยว่า คณะกรรมการการแพทย์ กองทุนประกันสังคมมีการประชุมเมื่อวันที่ 11 ก.ย.ที่ผ่านมา ได้หารือสิทธิประโยชน์ปี 2568 เกี่ยวกับการผ่าตัดส่องกล้อง ซึ่งในอนาคตอันใกล้ จะมีการผ่าตัด 27 รายการครอบคลุม 76 โรค ภายใน 28 วัน เป็นมาตรฐานซึ่งขยายมาจากโครงการนำร้อง 15 โรค 15 วัน ทำให้ผู้ป่วยผ่าเร็ว พักหายเร็ว นอกจากนี้ คนไข้มะเร็งที่ต้องผ่าตัดด้วยความยาก เช่น มะเร็งตับอ่อน มะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งต่อมลูกหมาก ก็ให้ใช้ผ่าโดยหุ่นยนต์ ซึ่งเรามีโรงพยาบาลขั้นสูง 7 แห่ง ซึ่งสามารภเบิกจ่ายได้โดยตรง ทั้งนี้ผลจากโครงการผ่าตัดหรือทำหัตถการภายใน 15 วัน ใน 5 โรคร้ายแรง มีผู้ประกันตนขึ้นทะเบียน 192,000 ราย ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายกว่า 600 ล้านบาท แบ่งเป็นค่าเหมาจ่ายพื้นฐาน 338 ล้านบาท ขึ้นทะเบียนรักษาโรคเรื้อรัง 26,000 กว่าราย ได้รับค่าเหมาจ่ายดูแลรักษาโรคเรื้อรัง 126 ล้านบาท ได้รับค่ารักษากรณีผ่าตัด 5 โรคร้ายแรงกว่า 18 ล้านบาท มีผู้ป่วยรับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน 9,300 ราย และได้รับค่าบริการทางการแพทย์ 184 ล้านบาท
อีกเรื่องคือ วันนี้เรามีผู้ประกันตน 12 ล้านคน และที่จะเข้าตามมาตรา 39 มาตรา 40 อนาคตจะเป็น 20 ล้านคน มุมมองใหม่เดิมจะดูจำนวนการใช้สิทธิและการเบิกจ่าย แต่จริงๆ มุมมองกรรมการการแพทย์ ที่จะเสนอบอร์ดสปส. มองเป็น 4 เหลี่ยมเศรษฐกิจสาธารณสุขของประเทศไทย คนสำคัญคือ 1. ผู้ประกัน 2. รพ. ต้องซัพพอร์ตได้ 3. กระทรวงแรงงานจะเป็นกระทรวงเศรษฐกิจ สนับสนุนให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาเร็ว มีคุณภาพ รีบหาย รีบกลับไปทำงานเร็ว โปร่งใส และ 4. ทำให้เกิดการมั่นคงของกองทุน เราโชคดีที่รพ.เข้ามาเป็นคู่สัญญากัน ทั้งหมด 267 แห่ง แบ่งเป็น รพ.รัฐ 170 แห่ง รพ.เอกชน 97 แห่ง และในปี 2568 มีรพ.สมัครเป็นคู่สัญญาเพิ่มอีก 4 แห่ง เป็นรพ.รัฐ 1 แห่ง และรพ.เอกชน 3 แห่ง โดยได้ผ่านการตรวจสอบมาตรฐานสถานพยาบาลเป็นที่เรียบร้อย และจะทำสัญญาการให้บริการทางการแพทย์ในเดือน พ.ย. 2567 นี้
“เงินทุกบาทที่ใช้ หากมองถึง 4 เหลี่ยมทางเศรษฐกิจทางด้านสาธารณสุข และความยั่งยืน ซึ่งข้อมูลสำคัญเราจะไม่มองแค่จำนวนการใช้สิทธิ และรายการที่เบิกเท่านั้น แต่ต้องดูเรื่องการเข้าถึงได้สะดวก เร็วและมีคุณภาพ ลองคิดดูถ้าเราทำงาน เจ็บป่วยต้องรอ 6 เดือน 8 เดือนค่อยได้รับผ่าตัด เราจะมีความสุขที่บ้าน จะความสุขที่ทำงานอย่างไร เราก็คำนึงถึงตรงนี้” พล.ต.ท.นพ.ธนา กล่าว
พล.ต.ท.นพ.ธนา กล่าวต่อว่า สำหรับค่าบริการทางการแพทย์ให้รพ. ต่อปีกว่า 80,000 ล้านบาท เฉลี่ยค่าบริการทางการแพทย์ 6,200 บาทต่อหัว แบ่งเป็นค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายและนอกเหนือเหมาจ่าย จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายไปกว่า 39,000 ล้านบาท หรือเฉลี่ย 3,007 บาทต่อหัว ประกอบด้วย 1. ค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายพื้นฐานตามจำนวนผู้ประกันตนให้แก่สถานพยาบาลอัตรา 1,808 บาท/ คน ในระยะเวลา 1 ปี 2. จ่ายเพิ่มเติมแก่สถานพยาบาลที่ต้องดูแลรักษาโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง มะเร็งตับอักเสบเรื้อรัง ไตวายเรื้อรัง โรคเลือดออกง่ายฮีโมฟีเลีย เป็นต้น ตามอัตราการใช้บริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตน อัตรา 453 บาท 3. กรณีผู้ประกันตนที่เข้ารักษาเป็นผู้ป่วยในด้วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง โดยคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Groups: DRGs) ที่มีค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ปรับตามวันนอน (Adjusted Relative weight: AdjRW) มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ในอัตราไม่เกิน 15,000 บาทต่อ AdjRW ในอัตรา 746 บาท
“เรามีรพ.ใหญ่ทำเรื่องการรักษา มีรพ.เล็กมีศักยภาพในการป้องกันโรค ซึ่งการป้องกันโรคเรามีงบให้ โดยกรณีงบพื้นฐานเบิกจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ส่วนงบป้องกันโรค 14 รายการ เบิกจากสปส. เพราะฉะนั้น ต่อไปสิ่งที่เกิดขึ้น คนไปรพ.เล็ก ไม่ต้องวิ่งหาว่าจะส่งต่อรพ.ไหน แต่จากนี้จะไปรพ.ใหญ่ที่เป็นมาตรฐานของสปส. โดยเราจะเสนอบอร์ดสปส. พิจารณาเร็วๆ นี้คาดว่าจะมีการใช้งบประมาณเพิ่มขึ้นจากเดิมหลายพันล้านบาท แต่คิดว่าเราใช้ไปอย่างเหมาะสม” พล.ต.ท.นพ.ธนา กล่าว .
