ซึ่งเป็นการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับ “ความเสี่ยงในสถานพยาบาล-เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นในสถานพยาบาล” ที่วันนี้ทาง “ทีมสกู๊ปเดลินิวส์” นำมาสะท้อนต่อ…
“สถานพยาบาล” นี่ก็ “อาจมีความเสี่ยง”
ก็มีการศึกษาวิจัย-มีการ “ถอดบทเรียน”
ทั้งนี้ กับการพัฒนาการดูแลรักษาสุขภาพผู้เจ็บป่วยนั้น…การศึกษาทางวิชาการโครงการนี้ก็นับว่าน่าสนใจมาก นั่นคือ… “โครงการวิจัยการประเมินผลการดําเนินงานตามยุทธศาสตร์ความปลอดภัยของผู้ป่วยและบุคลากรสาธารณสุข พ.ศ. 2561-2564“ โดย…
วิลาวรรณ ล้วนคงสมจิตร, ภญ.บุสดี โสบุญ, นภดล พิมสาร, ปภาดา ราญรอน, ดร.นพ.ยศ ตีระวัฒนานนท์, ดร.ภญ.ศรีเพ็ญ ตันติเวสส ซึ่งสนับสนุนโดย สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) และเผยแพร่ไว้ผ่าน วารสาร Policy Brief ฉบับเดือน ส.ค. 2565 โดย โครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP)
ผลศึกษาได้เปิดเผยข้อมูลน่าสนใจเรื่องนี้…
ที่เปรียบเสมือน “เปิดกล่องดำ” เครื่องบิน
ในรายงานการศึกษาดังกล่าวระบุถึง “ความไม่ปลอดภัยในโรงพยาบาล” ไว้ว่า…ส่งผลกระทบได้ในหลายระดับ ได้แก่ 1.ระดับบุคคล อาทิ ผลกระทบกับผู้ป่วย เช่น ภาวะแทรกซ้อนจนทำให้เจ็บป่วย, ผลกระทบกับครอบครัวผู้ป่วย เช่น ค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นในการดูแลผู้ป่วย, ผลกระทบกับบุคลากร เช่น กลัวต้องถูกฟ้องร้อง กลัวต้องเสื่อมเสียชื่อเสียง เกิดภาวะหมดไฟจนตัดสินใจลาออก 2.ระดับโรงพยาบาล อันเกิดจากการสูญเสียทรัพยากรจากการที่ผู้ป่วยต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น ทำให้เกิดค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นหรือใช้บุคลากรมากขึ้น 3.ระดับประเทศ ที่จะส่งผลกระทบต่องบประมาณประเทศ และยังมีผลต่อความไว้วางใจของประชาชนทั่วไปต่อระบบบริการสาธารณสุข …เหล่านี้เป็น “ผลกระทบระดับต่าง ๆ” ที่ผลศึกษานี้ชี้ไว้
นอกจากนี้ ผลศึกษาวิจัยนี้ยังพบ “ข้อมูลความเสี่ยงในสถานพยาบาล” หรือ “กล่องดำ” เกี่ยวกับ “เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์” ที่อาจส่งผลถึงชีวิตและสุขภาพของผู้ป่วยหรือตัวผู้ให้บริการโดยตรง ซึ่งไม่แตกต่างจากการเดินทางโดยเครื่องบินที่อุบัติเหตุอาจนำมาซึ่งความสูญเสียของทุกคน โดยข้อมูลที่การศึกษาวิจัยนี้พบนั้น มาจาก “ระบบรายงานความเสี่ยง” หรือที่เรียกว่า “NRLS” ที่เป็น “ระบบการเก็บข้อมูลด้านความปลอดภัยในการให้บริการของสถานพยาบาล” ซึ่งมีฐานข้อมูลระดับประเทศ และเป็นข้อมูลสำคัญที่จะนำไปสู่การกำหนดนโยบายและการพัฒนานวัตกรรมด้าน “ความปลอดภัย”…
ทั้งกับตัว “ผู้ป่วย-บุคลากรสาธารณสุข”
อนึ่ง นับตั้งแต่เริ่มใช้ระบบ NRLS ในปี 2561 ถึงปัจจุบันมีสถานพยาบาลเข้าร่วมรายงานในระบบนี้กว่า 800 แห่งทั่วประเทศ โดยตั้งแต่ เดือน ก.พ. 2561 ถึงเดือน ม.ค. 2565 มีอุบัติการณ์ความเสี่ยงเกิดขึ้น 1,799,074 ครั้ง!! โดยในจำนวนนี้ 861,948 ครั้งเป็นความเสี่ยงที่เกี่ยวกับผู้ป่วย แต่ตรวจพบหรือแก้ไขได้ทัน ขณะที่ 561 ครั้งเป็นความเสี่ยงที่ส่งผลกระทบรุนแรงจนทำให้ผู้ป่วยพิการถาวรจนถึงเสียชีวิต!! โดยมักเกิดขึ้นในการปฏิบัติงานในสถานการณ์ฉุกเฉินมากที่สุด หรือเป็นอุบัติการณ์ประเภท Emergency Response เช่น การระบุตัวผู้ป่วย, การใช้ยาเร่งด่วนเพื่อช่วยชีวิต, ภาวะแทรกซ้อนจากการคลอด และการวินิจฉัยผู้ป่วยฉุกเฉินผิดพลาด เป็นต้น …นี่เป็นข้อมูลที่พบจากระบบ NRLS นี้
และกับการ “จำแนกความเสี่ยง” ผลวิจัยพบว่า… เมื่อแยกความเสี่ยงตามมาตรฐานสำคัญ พบความผิดพลาดใน 9 เรื่อง ที่สำคัญ ได้แก่… “ผ่าตัดผิด” จำนวน 1,031 ครั้ง, “ติดเชื้อที่สำคัญ” ในสถานพยาบาล จำนวน 8,557 ครั้ง, “บุคลากรติดเชื้อ” จากการปฏิบัติหน้าที่ จำนวน 1,325 ครั้ง, “เกิด Medication Error และ Adverse Drug Event” จำนวน 638,111 ครั้ง, “ให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด” จำนวน 788 ครั้ง, “ระบุตัวผู้ป่วยผิด” จำนวน 59,373 ครั้ง, “วินิจฉัยโรคคลาดเคลื่อน” จำนวน 1,198 ครั้ง, “ผลตรวจห้องปฏิบัติการคลาดเคลื่อน” จำนวน 37,209 ครั้ง และเกิดจากการ “คัดแยกที่ห้องฉุกเฉินคลาดเคลื่อน” จำนวน 13,834 ครั้ง …นี่คือข้อมูลแบบจำแนกที่ผลวิจัยนี้ค้นพบจากการรายงานในระบบ
เป็น “ข้อมูลที่รายงานเข้าระบบ NRLS”
เกี่ยวกับ “9 กรณี” ที่ “เคยเกิดผิดพลาด!!”
ทั้งนี้ คณะผู้ศึกษาวิจัยเน้นย้ำการศึกษานี้ไว้ว่า… ผลศึกษานี้รวบรวมได้จากระบบ “NRLS” ที่นำมาใช้ “เก็บข้อมูลเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์” ที่เปรียบได้กับ “กล่องดำของสถานพยาบาล” โดยมีวัตถุประสงค์การศึกษาเพื่อ… 1.ให้เกิดความเข้าใจที่ถูกต้องในการรายงานความเสี่ยง 2.ส่งเสริมให้เกิดการวิเคราะห์และใช้ข้อมูลเพื่อป้องกันในอนาคต 3.พัฒนาระบบกำกับติดตามให้เกิดความสม่ำเสมอ 4.ส่งเสริมให้เกิดการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ข้อมูล เพื่อพัฒนากระบวนการป้องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ และ 5.ส่งเสริมให้เกิดวัฒนธรรมความปลอดภัยในสถานพยาบาลอย่างยั่งยืน …เป็นการระบุไว้จากคณะวิจัย
“โรงพยาบาล” มีระบบคล้าย “กล่องดำ”
มีการ “ศึกษาวิจัยข้อมูล” ที่มีในระบบนี้
“สกัดเหตุผิดพลาด…ที่ยึดโยงถึงชีวิต!!”.
