ขณะกำลังจะใส่ท่อช่วยหายใจให้คนไข้ในหอผู้ป่วยชาย ผู้ป่วยเป็นชายไทยอายุ 60 ปี ป่วยด้วยปอดบวมร่วมกับการหายใจล้มเหลว ผู้ป่วยเหนื่อยหอบมากขึ้นและ ระดับออกซิเจนในเลือด (SpO2) เหลือ 94% (ค่าปกติคือมากกว่า 95%) แม้จะได้รับการให้ออกซิเจนผ่านหน้ากากในอัตรา 5 ลิตรต่อนาที
แพทย์ประจำจึงตัดสินใจใส่ท่อช่วยหายใจหลังคุยกับผู้ป่วยและญาติ ทุกอย่างเกิดขึ้นอย่างเป็นขั้นตอนและรวดเร็ว แต่ไม่เร็วจนเกินไป ยังมีเวลาให้ดิฉันที่ยังไม่เคยใส่ท่อช่วยหายใจในขณะที่ผู้ป่วยยังรู้ตัว ดิฉันพบว่า การเตรียมผู้ป่วยบางขั้นตอนไม่ได้เป็นไปตามวิธี Rapid Sequence Intubation ได้แก่
ก) การให้ออกซิเจนก่อนเริ่มใส่ท่อฯไม่เพียงพอทั้งในแง่ของเวลาที่ไม่ถึง 3 นาทีและการตรึงหน้ากากไม่แน่นพอจึงมีออกซิเจนรั่วมาก จึงไม่มั่นใจว่าหากใส่ท่อโดยเตรียมการไม่พร้อมเช่นนี้จะผู้ป่วยจะขาดออกซิเจนมากและจะนำไปสู่ภาวะหัวใจหยุดเต้นได้หรือไม่
ข) ไม่ได้ให้ยาลดความกระวนกระวาย หรือยาคลายกล้ามเนื้อก่อน ซึ่งทำให้ทั้งขณะใส่และหลังใส่ท่อช่วยหายใจ ผู้ป่วยไอและสำลักมากจากการถูกกระตุ้นปฏิกิริยาสำรอก (gag reflex)
ต่อมาขณะที่ดิฉันกำลังจะใส่ท่อฯ ดิฉันตรวจดูส่วนนำทางการสอดท่อฯ (blade) ที่ถูกเตรียมไว้แล้วพบว่าไฟไม่ติด ขณะนั้นระดับออกซิเจนลดเหลือ 87% แล้ว ก็ยังสอดท่อไม่ได้เพราะต้องรออุปกรณ์ หลังใส่ท่อช่วยหายใจเสร็จ จะฟังปอดก็พบว่า หูฟังไม่สามารถนำเสียงให้ได้ยิน ต้องวิ่งหาหูฟังใหม่
เหตุการณ์ที่เล่ามาคงไม่เกิดขึ้น ถ้ามีระบบเตรียมพร้อมอุปกรณ์ที่ใช้ช่วยเหลือผู้ป่วยวิกฤตโดยหมั่นตรวจสอบคุณภาพอย่างน้อยทุกครั้งหลังการใช้งาน
ข้อสังเกตของนักเรียนแพทย์ผู้นี้ เตือนความทรงจำของผมสมัยเป็นแพทย์ทำงานในรพ.อำเภอเมื่อ 40 ปีก่อน สาระสำคัญช่างละม้ายเหมือน
40 ปีที่แล้ว คำว่า ประกันคุณภาพ รับรองคุณภาพ ความปลอดภัยของผู้ป่วย วงจรคุณภาพ ฯลฯ ที่ได้ยินกันจนคุ้นเคยในสมัยนี้ ยังไม่ปรากฏ เมื่อเกิดความผิดพลาดในขั้นตอนปฏิบัติงานดังตัวอย่างการใส่ท่อช่วยหายใจข้างต้น กระบวนการทบทวนที่มาของความผิดพลาดจะไม่เกิดตามมา จึงไม่มีหลักประกันว่า ความผิดพลาดจะไม่ซ้ำอีก
หลายปีก่อน ผมเคยสะกดรอยคนไข้อัมพาตเฉียบพลันจากห้องฉุกเฉินไปจนถึงหอผู้ป่วย ยังจำได้ว่า สังเกตเห็นสติ๊กเกอร์ปิดบนเครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ข้อความระบุว่า มีการตรวจสภาพการทำงานของเครื่องครั้งสุดท้ายเมื่อใด จะตรวจครั้งต่อไปเมื่อใด ใครรับผิดชอบ สำหรับผมสติ๊กเกอร์นี้บ่งชี้ระบบงาน บรรทัดฐานการทำงาน และนโยบายของรพ.แห่งนั้น ซึ่งน่าจะแตกต่างจากรพ.ตามเรื่องราวใส่ท่อช่วยหายใจ
วิเคราะห์ย้อนหลัง ถึงที่มาของสติ๊กเกอร์ อาจเป็นไปได้ว่าเคยเกิดความผิดพลาดในการใช้เครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในอดีต แล้วนำไปสู่การทบทวนระบบงานอย่างละเอียดตามด้วยการวางระบบใหม่เพื่อให้หลักประกันว่าวันข้างหน้าจะไม่เกิดข้อผิดพลาดซ้ำอีก ท่าทีการตอบสนองต่อความผิดพลาดเช่นนี้ นักวิชาการเรียกว่า double-loop learning ซึ่งมีความหมายต่างจาก single-loop learning อันหมายถึง การแก้ข้อผิดพลาดเป็นครั้งๆไปโดยไม่มีการปรับเปลี่ยนระบบงาน บรรทัดฐานการทำงาน และนโยบาย โอกาสเกิดความผิดพลาดซ้ำๆจึงยังดำรงอยู่
อะไรทำให้รพ.แรกไม่มี double-loop learning
ระบบรับรองคุณภาพรพ. ระบบตรวจราชการ หรือ ระบบงานคุณภาพอื่นๆ ที่ไม่เคยมีเมื่อ 40 ปีก่อน เป็นเงื่อนไขเพียงพอจริงหรือในการส่งเสริมสนับสนุนให้เกิด double-loop learning.
………………………………
คอลัมน์ : เวทีชวนคิด
โดย : ชวนคิด
