อ่านความจริง อ่านเดลินิวส์

พฤหัสบดีที่ 13 สิงหาคม 2563
#เราจะผ่านวิกฤติไปด้วยกัน

อ่านความจริง อ่านเดลินิวส์

พฤหัสบดีที่ 13 สิงหาคม 2563

"การผ่าตัดต้อเนื้อ"

ต้อเนื้อเป็นโรคของผิวหน้าลูกตาที่พบบ่อย โดยเฉพาะประเทศที่อยู่ในแถบเส้นศูนย์สูตรซึ่งมีแสงแดดจัด สาเหตุหรือกระบวนการเกิดโรคต้อเนื้อนั้นยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีปัจจัยเสี่ยงบางอย่างที่พบว่ามีความเกี่ยวข้องและนับเป็นสาเหตุของการเกิดโรคได้ ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญสุด อาทิตย์ที่ 21 มิถุนายน 2563 เวลา 08.30 น.

ต้อเนื้อเป็นโรคของผิวหน้าลูกตาที่พบบ่อย โดยเฉพาะประเทศที่อยู่ในแถบเส้นศูนย์สูตรซึ่งมีแสงแดดจัด สาเหตุหรือกระบวนการเกิดโรคต้อเนื้อนั้นยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีปัจจัยเสี่ยงบางอย่างที่พบว่ามีความเกี่ยวข้องและนับเป็นสาเหตุของการเกิดโรคได้ ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญสุด คือ การที่ดวงตาสัมผัสกับรังสีอัลตราไวโอเลตหรือรังสียูวี Ultraviolet (UV) radiation ที่มีอยู่ในแสงแดดอย่างต่อเนื่องและเป็นระยะเวลานาน แม้ว่ารังสียูวีจะมีอยู่ถึง 3 ชนิด ซึ่งได้แก่ UVA, UVB และ UVC แต่สาเหตุหลักของต้อเนื้อนั้นเกิดจากรังสี UVB ซึ่งเป็นอันตราย มีผลทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในระดับเซลล์รวมถึงเนื้อเยื่อ และเกิดจากการสัมผัสกับแสงแดดโดยตรง
        
การรักษาต้อเนื้อในระยะเริ่มต้นหรือกรณีที่เป็นไม่มากมักจะเป็นการรักษาแบบประคับประคองโดยการให้ยาหยอด หรือยาป้ายเฉพาะที่เพื่อลดอาการเคือง คัน ปวด บวมหรือการอักเสบ ร่วมกับการใส่แว่นกันแดดเพื่อช่วยลดอาการและป้องกันไม่ให้โรคต้อเนื้อเป็นมากขึ้น เมื่อการรักษาแบบประคับประคองไม่ได้ผล การมองเห็นลดลง มีอาการปวดบวมหรือแดงมาก ต้อเนื้อจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา มีสายตาเอียงอันเกิดจากต้อเนื้อโดยตรง หรือมีความไม่สวยงามของดวงตาเกิดขึ้นจะนำไปสู่การรักษาโดยการผ่าตัด
        
ในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนเกี่ยวกับการผ่าตัดลอกต้อเนื้อ (pterygium excision, ภาพที่ 1) ไม่ว่าจะเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่า เทคนิคการผ่าตัด การรักษาเสริม adjuvant therapy) ชนิดและระยะเวลาของการรักษาหลังผ่าตัด รวมถึงแนวทางการรักษาเมื่อเริ่มเป็นซ้ำ จากการสำรวจความเห็นของจักษุแพทย์เฉพาะทางกระจกตา จำนวน 199  คน โดยใช้แบบสอบถามและตีพิมพ์ในวารสาร Cornea ปี 2019 พบว่า มากกว่า 90% ของจักษุแพทย์จะผ่าตัดเมื่อต้อเนื้อบังแนวหรือแกนการมองเห็น visual axis (คนไข้มีอาการปวดตาหรือตาแดงจากต้อเนื้อ การเกาะยึดของต้อเนื้อจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตาหรือทำให้เกิดสายตาเอียง และพบมีเพียง 41.7% เท่านั้นที่ผ่าตัดลอกต้อเนื้อออกเพื่อความสวยงาม) 
        
การผ่าตัดลอกต้อเนื้อวิธีแรกในปี 1948 เป็นการผ่าตัดด้วยเทคนิค bare sclera โดย D’Ombrian ต้อเนื้อและเนื้อเยื่อ Tenon’s fascia ที่อยู่ข้างใต้จะถูกตัดออก และเปิดส่วนที่เป็นตาขาวทิ้งไว้โดยไม่มีเนื้อเยื่ออื่นปกคลุม อย่างไรก็ตามเมื่อประเมินความสำเร็จของการผ่าตัดโดยดูอัตราการเป็นซ้ำ recurrence rate แล้ว พบว่า วิธีนี้มีอัตราการเป็นซ้ำสูงถึง 50% ดังนั้นต่อมาในช่วงปี 1970 จึงได้มีการนำรังสีเบต้า beta radiation มาใช้ร่วมด้วย พบว่า อัตราการเป็นซ้ำลดลงเหลืออยู่ที่ประมาณ 12% และเมื่อเวลาผ่านไป พบมีการรายงานเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าที่เกิดจากรังสีเบต้าจำนวนมาก จึงทำให้ไม่เป็นที่นิยมและเลิกใช้ไปในที่สุด ในปี 1985 Kenyon และคณะ ได้นำเสนอเทคนิคการผ่าตัดใหม่อีกชนิด โดยใช้เยื่อตาของผู้ป่วยเองคลุมบนตาขาวที่เปลือย ซึ่งมีประสิทธิภาพ ช่วยลดอัตราการเป็นซ้ำเพิ่มได้อีก โดยเหลือเพียง 5% เท่านั้น การผ่าตัดวิธีนี้จึงได้รับความนิยมมาจนถึงปัจจุบัน
        
การผ่าตัดลอกต้อเนื้อมี 5 วิธีหลัก ได้แก่
        
1. ลอกต้อเนื้อและเปิดส่วนที่เป็นตาขาวทิ้งไว้ (Bare sclera technique)  
        
2. ลอกต้อเนื้อและดึงเยื่อตาที่อยู่รอบเข้ามาชิดขอบตาดำพร้อมเย็บปิด (Simple conjunctival closure)
        
3. ลอกต้อเนื้อและปลูกถ่ายเยื่อตาของผู้ป่วยในบริเวณที่ลอกออก (Resection followed by autologous conjunctival graft)
        
4. ลอกต้อเนื้อและปลูกถ่ายเนื้อเยื่อขอบตาดำรวมทั้งเยื่อตาของผู้ป่วยในบริเวณที่ลอกออก (Resection followed by limbal- conjunctival graft) 
        
5. ลอกต้อเนื้อและปลูกถ่ายเยื่อหุ้มรกในบริเวณที่ลอกออก (Resection followed by amniotic membrane graft, ภาพที่ 2 และ 3)
        
นอกจากการผ่าตัดข้างต้นแล้ว ยังมีการรักษาเสริมที่ใช้ร่วมกับการผ่าตัดหลัก เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการผ่า และช่วยลดการเป็นซ้ำด้วย ยกตัวอย่างเช่น mitomycin-C (MMC), 5-FU, vascular endothelial growth factor (VEGF) inhibitors และ Interferon alfa 2b จากรายงานของสมาคมจักษุแพทย์อเมริกัน (American Academy of Ophthalmology) ในปี 2013 ร่วมกับการศึกษาแบบ meta-analysis และการทบทวนวรรณกรรม พบว่าอัตราการเป็นซ้ำโดยเทคนิค bare sclera 27-88%, bare sclera + MMC 3-40%, conjunctival autograft 2-39%, limbal-conjunctival autograft 0-15% และ amniotic membrane graft 6-41%  ตามลำดับ



ภาพที่ 3 แสดงก่อนและหลังการผ่าตัดลอกต้อเนื้อโดยวิธีปลูกถ่ายเยื่อหุ้มรก
Preop = ก่อนผ่าตัด ต้อเนื้อที่หัวตาขวามีอาการอักเสบและบวมแดงเป็น ๆ หาย ๆ
1 d = 1 วันหลังผ่าตัด
ภาพซ้าย แสดงเยื่อหุ้มรกลักษณะเป็นแผ่นใสอยู่ตรงกลาง ล้อมรอบด้วยไหมเย็บสีดำ
ภาพขวา แสดงตำแหน่งของผิวกระจกตาที่ถูกลอกต้อเนื้อออก ซึ่งจะถลอกและย้อมติดสีเขียว
1 wk = 1 อาทิตย์หลังผ่าตัด ก่อนและหลังตัดไหม กระจกตาที่เคยถลอกหลังผ่าหายเป็นปกติ
1 mo = 1 เดือนหลังผ่าตัด เยื่อหุ้มรกมีลักษณะเรียบใสและประสานไปกับเยื่อตาที่อยู่โดยรอบ

หลังผ่าตัดต้อเนื้อ         
         จักษุแพทย์จะให้ยาหยอดตาแก้อักเสบในกลุ่มสเตียรอยด์ (steroids) ซึ่งอาจเป็นชนิดที่มีฤทธิ์มาก (corticosteroids) เช่น prednisolone acetate, dexamethasone  หรือฤทธิ์อ่อน (soft steroids) เช่น fluorome tholone, loteprednol ร่วมกับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
หลังผ่า นอกจากนี้ยังมียาหยอดตาชนิดอื่น เช่น กลุ่ม nonsteroidalanti-inflammatory drugs (NSAIDs), cyclosporine A ที่ใช้รักษาได้
           
เนื่องจากการรักษาด้วยยาหยอดสเตียรอยด์และการหยุดยาหลังผ่าตัดต้อเนื้อนั้นต้องค่อย ๆ ลดระดับจึงทำให้ใช้เวลารักษานาน จากการศึกษาพบว่า ระยะเวลาที่คนไข้หยอดสเตียรอยด์มีตั้งแต่น้อยกว่า 1 เดือน จนถึงมากกว่า 3 เดือน และโดยมากอยู่ในช่วง 1-2 เดือน การใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานานอาจทำให้เกิดผลข้างเคียง คือ ความดันตาสูงขึ้นและเป็นโรคต้อหินในเวลาต่อมาได้ นอกจากนั้นคนไข้บางรายอาจมีความไวต่อสเตียรอยด์มากกว่าคนปกติ และพบมีความดันตาเพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว แม้จะใช้ปริมาณน้อยก็ตาม ดังนั้นการใช้ยาตามแพทย์สั่งอย่างเคร่งครัด และการตรวจติดตามผลหลังผ่าตัดจึงเป็นสิ่งสำคัญ การพบแพทย์ตามนัดไม่เพียงเพื่อติดตามผลการผ่าตัดและเฝ้าระวังการติดเชื้อหลังผ่าเท่านั้น แต่ยังเป็นการสังเกตการณ์เพื่อป้องกันภาวะความดันตาสูง  ocular hypertension และโรคต้อหิน glaucoma ที่อาจเกิดตามมา และนำไปสู่ภาวะตาบอดแบบถาวรได้อีกด้วย การสวมแว่นกันแดด อย่างต่อเนื่องหลังผ่าตัดเมื่อออกกลางแจ้งยังคงเป็นสิ่งจำเป็นที่จะช่วยป้องกันหรือลดการเป็นซ้ำได้  ต้อเนื้อที่เป็นซ้ำมักจะมีลักษณะที่หนา แดงกว่าเดิม และการลอกอีกครั้งจะทำยากกว่าในครั้งแรก
        
ข้อมูลจาก แพทย์หญิงณฐมน ศรีสำราญ จักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางโรคต้อหิน แผนกจักษุกรรม โรงพยาบาลพญาไท 1 / www.phyathai.com

..........................................................
นายแพทย์สุรพงศ์ อำพันวงษ์
 

คุณเห็นด้วยกับข่าวนี้หรือไม่

  • เห็นด้วย
    100%
  • ไม่เห็นด้วย
    0%

บอกต่อ : 431